Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính là gì? Các nghiên cứu

Định nghĩa đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính

Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (acute ischemic stroke) là tình trạng tắc nghẽn dòng máu đột ngột đến một phần của não, chủ yếu do huyết khối nội mạch hoặc thuyên tắc từ nơi khác di chuyển đến. Khi máu không thể lưu thông tới các tế bào thần kinh, quá trình cung cấp oxy và glucose bị gián đoạn, gây ra tổn thương tế bào não trong thời gian ngắn.

Đây là thể đột quỵ phổ biến nhất, chiếm khoảng 80–87% tổng số trường hợp. Nếu không can thiệp sớm, thiếu máu cục bộ kéo dài có thể dẫn đến hoại tử mô não và để lại di chứng thần kinh nghiêm trọng hoặc tử vong. Thời gian chính là yếu tố then chốt quyết định khả năng phục hồi sau đột quỵ.

Phân loại theo nguyên nhân cơ học gồm:

• Đột quỵ do huyết khối: hình thành cục máu đông tại chỗ trong động mạch não bị xơ vữa.
• Đột quỵ do thuyên tắc: cục máu hoặc mảnh vỡ từ tim hoặc động mạch khác trôi đến não.

Sinh lý bệnh

Thiếu máu não làm mất cân bằng nội môi và năng lượng, dẫn đến hàng loạt phản ứng sinh hóa có hại. Khi tế bào thần kinh không còn nguồn cung cấp oxy và glucose, các bơm ion trên màng tế bào bị ức chế, gây ra mất cân bằng điện giải và tích tụ calci nội bào.

Hậu quả là giải phóng quá mức chất dẫn truyền thần kinh kích thích như glutamate, kích hoạt các enzyme gây tổn thương cấu trúc tế bào, đặc biệt là ty thể và nhân. Hiện tượng này gọi là độc tính do kích thích (excitotoxicity) – một cơ chế then chốt trong tổn thương tế bào thần kinh cấp tính.

Vùng não bị ảnh hưởng chia thành hai khu vực:

Vùng	Đặc điểm
Core infarct (trung tâm nhồi máu)	Không hồi phục, tế bào đã chết hoàn toàn
Ischemic penumbra (vùng nửa tối)	Chức năng suy giảm nhưng vẫn sống, có thể cứu nếu tái tưới máu sớm

Cứ mỗi phút trôi qua sau đột quỵ, não mất khoảng $1.9 \times 10^6$ nơron, $1.2 \times 10^8$ synapse và $12 \times 10^6$ sợi myelin, làm rõ mức độ khẩn cấp của việc điều trị sớm.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu cục bộ được chia thành hai nhóm chính: nguyên nhân tim mạch và nguyên nhân mạch não tại chỗ. Trong đó, rung nhĩ là yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc phổ biến nhất, do dễ hình thành huyết khối trong buồng tim, đặc biệt ở tiểu nhĩ trái.

Các nguyên nhân thường gặp:

• Huyết khối động mạch lớn (atherothrombosis)
• Thuyên tắc từ tim (cardioembolism): do rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim
• Hẹp động mạch do xơ vữa nội mạch
• Rối loạn đông máu (hội chứng kháng phospholipid, bệnh lupus)
• Đột quỵ do nguyên nhân không xác định (cryptogenic stroke)

Yếu tố nguy cơ liên quan mật thiết đến bệnh nền và lối sống:

Yếu tố nguy cơ	Ảnh hưởng
Tăng huyết áp	Làm tổn thương nội mạc mạch máu, thúc đẩy xơ vữa
Đái tháo đường	Gây tổn thương vi mạch và tăng nguy cơ huyết khối
Hút thuốc lá	Tăng kết dính tiểu cầu và co mạch
Rối loạn lipid máu	Thúc đẩy hình thành mảng xơ vữa
Béo phì và lối sống ít vận động	Tăng nguy cơ bệnh mạch vành và đái tháo đường

Thông tin chi tiết hơn có thể tham khảo tại American Stroke Association.

Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của đột quỵ thiếu máu cục bộ khởi phát đột ngột và phụ thuộc vào vùng não bị thiếu máu. Triệu chứng điển hình là yếu hoặc liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ và thay đổi tri giác.

Nguyên tắc FAST thường được dùng để nhận diện nhanh:

• F (Face): mặt méo một bên
• A (Arms): không nâng được hai tay đồng đều
• S (Speech): nói khó, ngọng
• T (Time): cần gọi cấp cứu ngay lập tức

Triệu chứng có thể bao gồm:

• Rối loạn cảm giác hoặc vận động đột ngột (liệt nửa người)
• Mất thị lực một mắt hoặc cả hai
• Khó nói, không hiểu lời nói
• Chóng mặt dữ dội, mất thăng bằng

Trong một số trường hợp, triệu chứng rất nhẹ và dễ bị bỏ qua, đặc biệt là đột quỵ do tắc các nhánh nhỏ. Tuy nhiên, mọi biểu hiện thần kinh đột ngột đều phải được xử lý khẩn cấp vì mỗi phút chậm trễ có thể gây tổn thương não vĩnh viễn.

Chẩn đoán

Việc chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính cần được thực hiện khẩn trương để xác định đúng thể loại đột quỵ, loại trừ xuất huyết và đánh giá khả năng can thiệp tái tưới máu. Quy trình chẩn đoán hiện đại sử dụng nhiều phương pháp kết hợp, ưu tiên hình ảnh học thần kinh và đánh giá huyết động.

Kỹ thuật hình ảnh đầu tay là CT scan không cản quang, giúp loại trừ xuất huyết nội sọ – yếu tố chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết. Dấu hiệu gián tiếp như mất ranh giới giữa chất xám và chất trắng, dấu hiệu dải thắt động mạch não giữa (hyperdense MCA sign) có thể gợi ý nhồi máu sớm.

• MRI não (DWI): phát hiện nhồi máu trong vòng vài phút, có độ nhạy cao hơn CT.
• CT mạch (CTA) và MRI mạch (MRA): xác định vị trí tắc nghẽn mạch máu, đánh giá hệ tuần hoàn bàng hệ.
• CT tưới máu (CTP): phân biệt vùng hoại tử với vùng có khả năng cứu được (penumbra).

Xét nghiệm hỗ trợ bao gồm:

• Công thức máu toàn phần, điện giải, đường huyết
• Thời gian đông máu (INR, aPTT) để đánh giá khả năng điều trị tPA
• Siêu âm tim, điện tâm đồ để tìm nguyên nhân rung nhĩ hoặc bệnh tim cấu trúc

Nguyên tắc điều trị cấp cứu

Điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính tập trung vào việc khôi phục dòng máu não càng sớm càng tốt nhằm cứu vùng mô còn sống quanh vùng hoại tử. Thời gian điều trị hiệu quả càng ngắn thì khả năng phục hồi càng cao.

Hai phương pháp can thiệp chính gồm:

1. Tiêu sợi huyết tĩnh mạch (IV-tPA): sử dụng alteplase hoặc tenecteplase trong vòng 4,5 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng. Điều kiện bao gồm tuổi ≥18, chẩn đoán nhồi máu não cấp, không có xuất huyết nội sọ và không có rối loạn đông máu nặng.
2. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (mechanical thrombectomy): thực hiện trong vòng 6–24 giờ cho bệnh nhân có tắc động mạch lớn (như động mạch não giữa M1, động mạch cảnh trong) được xác định qua CTA/MRA.

Thuốc hỗ trợ như aspirin liều thấp (trong 24–48 giờ đầu nếu không dùng tPA), statin liều cao để ổn định mảng xơ vữa và giảm viêm. Kiểm soát huyết áp, đường huyết và thân nhiệt đóng vai trò then chốt trong cải thiện kết quả điều trị.

Hướng dẫn chi tiết có thể tham khảo từ AHA/ASA 2018 Guidelines.

Chăm sóc sau cấp tính và phục hồi chức năng

Sau giai đoạn cấp, điều trị chuyển sang mục tiêu phòng ngừa tái phát và phục hồi chức năng. Bệnh nhân đột quỵ cần được theo dõi sát về huyết động, phòng biến chứng sớm và đánh giá nhu cầu phục hồi vận động, ngôn ngữ và tâm lý.

Các biện pháp điều trị phòng ngừa thứ phát:

• Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel
• Kháng đông đường uống (DOACs hoặc warfarin) nếu có rung nhĩ hoặc nguyên nhân tim mạch
• Statin liều cao cho bệnh nhân có xơ vữa hoặc rối loạn lipid máu
• Kiểm soát chặt chẽ huyết áp, HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường

Phục hồi chức năng bắt đầu sớm (trong 24–48 giờ) giúp cải thiện kết quả vận động và giảm thời gian nằm viện. Các hình thức phục hồi gồm:

• Vật lý trị liệu: tập vận động chi, cải thiện thăng bằng và đi lại
• Ngôn ngữ trị liệu: với bệnh nhân rối loạn phát âm hoặc mất ngôn ngữ
• Liệu pháp nhận thức và trị liệu tâm lý

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ tuổi, thời điểm can thiệp, mức độ tắc mạch và phạm vi nhồi máu. Điều trị kịp thời có thể đảo ngược đáng kể triệu chứng thần kinh, đặc biệt nếu khôi phục tuần hoàn não trong “thời gian vàng”.

Các biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra:

• Phù não và tụt não: đặc biệt nếu nhồi máu diện rộng
• Xuất huyết chuyển dạng (hemorrhagic transformation): xảy ra sau dùng tPA
• Viêm phổi do hít (aspiration pneumonia): thường gặp ở bệnh nhân liệt và rối loạn nuốt
• Huyết khối tĩnh mạch sâu: nguy cơ do bất động kéo dài

Theo American Heart Association, khoảng 25% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu bị tái phát trong vòng 5 năm nếu không được phòng ngừa đúng cách. Gần 30% gặp suy giảm nhận thức lâu dài.

Dự phòng

Dự phòng đột quỵ bao gồm thay đổi lối sống, điều trị các bệnh nền và sử dụng thuốc phù hợp. Việc giảm thiểu các yếu tố nguy cơ giúp hạn chế đáng kể tỷ lệ mắc đột quỵ lần đầu hoặc tái phát.

Các biện pháp dự phòng hiệu quả:

• Kiểm soát huyết áp chặt chẽ, mục tiêu dưới 130/80 mmHg
• Chế độ ăn theo kiểu DASH hoặc Địa Trung Hải
• Ngưng hút thuốc, giảm rượu bia
• Tập thể dục ít nhất 150 phút mỗi tuần
• Điều trị rối loạn lipid máu và đái tháo đường
• Kháng đông nếu có rung nhĩ không do van tim

Xem hướng dẫn đầy đủ tại American Stroke Association.

Tài liệu tham khảo

1. American Stroke Association. Ischemic Stroke Overview
2. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke Information Page
3. Powers WJ, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:e46–e110.
4. Campbell BCV, et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke. NEJM. 2015;372(11):1009–1018.
5. Benjamin EJ, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2021 Update. Circulation. 2021;143:e254–e743.
6. Saver JL. Time Is Brain—Quantified. Stroke. 2006;37(1):263–266.